华声在线8月15日讯（通讯员 米久晖）怀化辰溪县现有定点医药机构333家，参加基本医疗保险参保43.66万人,年度筹集基金总额为48891.83万元，常住人口参保率107.11%。一年来，围绕“为民医保、利民医保、便民医保”的理念，以及党中央、省市县关于全面从严治党、狠抓党风廉政建设和清廉医保创建工作精神及重要部署，按照全面建立“全过程”（事前、事中、事后）医保基金监管体系要求，真抓实干、主动作为，积极探索“三关”（严把源头关、严把管理关，严把检查关）工作思路，协同推进清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统创建工作，取得良好成效。
2021年以来，共对48家定点医药机构下达了整改通知书，对问题较严重的21家定点医药机构，暂停履行《协议》1-3个月，直到整改到位。审核核减违规结算资金1054.63万元，行政处罚金额512.95万元，追回医保基金2120.28万元。《辰溪严格事前事中事后监管，打造清廉医保》在《湖南医疗保障工作》上刊发，作为典型经验向全省推广。全县“全过程”医保基金监管体系有效构建，定点医疗机构的“四个不合理”现象明显减少，全县定点医疗机构的医疗服务行为得到有效整治并规范运行，群众的就医费用明显下降。
严把事前源头关，狠抓“三个到位”。一是狠抓总额预算管理到位。年初，按照“以收定支，略有结余”的原则，根据定点医疗机构近三年医疗费用和基金使用历史数据，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平，采取两上两下的办法，将基金总额细化分解到各定点医院，执行总额预算。年中，对超总额预算较多的定点医院开展专项检查，挤干水分，再适当调整预算额度，签订补充协议。年终，一律按总额预算执行到位。二是狠抓协议管理到位。制定了更细化更符合县情的定点医院、村卫生室和零售药店服务协议，在全省率先执行了对定点零售药店和村卫生室的《协议》签订。明确了定点医疗机构的责任义务和违约违规行为的处理标准和方式，协议零售药店只能销售医保政策准许的医药和器械。县医疗保障局和乡镇卫生院对村卫生室的双重管理措施，真正做到了《协议》签订全覆盖，彻底解决了零售药店的日用品和药品混销、村卫生室监管不能到位的现象。三是狠抓信息化建设到位。在全省率先对定点医疗机构引入互联网+人脸识别技术，采购了300余台高拍仪设备，全部安装到定点医院和村卫生室，开展人脸识别就医认证，有效杜绝医疗机构和卫生室“挂床住院”“虚假住院”“虚假门诊”等欺诈骗保行为。
严把事中管理关，强化“三个落实 ”。一是强化落实人员管理。严格轮审管理，认真执行一事双岗双审，初审和复审人员按片区一月一轮换；严格工号管理，根据岗位职责，明确权限，各设密码，压实责任；严格内控管理，刀刃向内，办审分离，常态化开展股室之间、岗位之间的交叉检查，做到互相制约，严防“灯下黑”。二是强化落实现场检查。以“四不两直”方式进行现场检查，严查定点医疗机构挂床住院和协议零售药店出售生活日用品的行为。三是强化落实日常审核。对定点医疗机构的每月报账情况，制定了统一审核模板，并要求审核人员按照协议总额预算标准、按比例抽查病例和现场检查等三个方面审核到位。
严把事后检查关，做到“三个不放过”。一是始终做到专项检查不到位不放过。对所有列入专项检查的定点医疗机构的医保基金的使用情况，在全市率先通过政府购买服务的方式，聘请了一家有资质的软件公司对照医保收费标准和政策进行全面的大数据分析比对；并聘请第三方机构会计师事务所对基金的使用情况和药品的进销存情况进行全面核查，做到了医保基金使用情况的检查无死角。二是始终做到处理处罚不到位不放过。对检查发现的问题，依法依规开展处理处罚，始终坚持做到一把“尺子”量到底。对处理处罚的，坚决处理到位；对涉及违纪违法的，坚决移送司法机关予以处理。三是始终做到整改不到位不放过。对检查发现的问题，不定期开展“回头看”行动，跟踪督办，整改不到位不放过。对一些共性问题，通过出台一些规范性文件予以规范。
